中小学青少年创新项目申报书

第一作者

姓 名

宋靓

性别

女

民族

汉

出生年月

1994.5.29

现学历类别

□小学生 □初中生 □高中生

年 级

高二

学校全名

华南师范大学中山附属中学

学校电话

学校地址

中山市港口镇美景东路 1 号

邮 编

528447

家庭住址

中山市港口镇丽江花园康城居 A 座 409

家庭电话

18925318388

家长姓名

宋秀国

与申报

者关系

父女

工作单位及其

职务 ( 或职称 )

华南师范大学中山附属中学

署名作者

姓 名

黄闵怡

性别

女

民族

汉

出生年月

1992.11.1

现学历类别

□小学生 □初中生 □高中生

年 级

高二

学校全名

华南师范大学中山附属中学

学校电话

学校地址

中山市港口镇美景东路 1 号

邮 编

528400

家庭住址

中山市石岐区厚兴大陂坑东街 4 号

家庭电话

13702781891

家长姓名

伍致妃

与申报

者关系

母女

工作单位及其

职务 ( 或职称 )

会计

署名作者

姓 名

林富欣

性别

女

民族

汉

出生年月

1992.10.24

现学历类别

□小学生 □初中生 □高中生

年 级

高二

学校全名

华南师范大学中山附属中学

学校电话

学校地址

中山市港口镇美景东路 1 号

邮 编

528400

家庭住址

中山市东区亨尾万安街 5 巷 8 号

家庭电话

13189265740

家长姓名

林意根

与申报

者关系

父女

工作单位及其

职务 ( 或职称 )

印刷服装

辅

导

教

师

姓 名

性别

年龄

专业

所 在 单 位

职务或职称

联系电话

韩雪

女

27

生物

华南师范大学中山附属中学

中教二级

13794151850

资格确认

1 ．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。

2 ．本项目是申报者于 2008 年 7 月 1 日 后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。

辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章

学校校长（负责人）签名： 年 月 日

专利申请号

及授权日期

申请号 ____________ 申请人姓名 ___________ 申请日期 年 月 日

专利号 ___________ 授权日期 年 月 日

（ 请把专利相关资料复印后附在后面 ）

登载论文的报

刊及发表日期

登载论文的报刊名称 _____________________ 刊登日期 年 月 日

申报项目所提供的材料

□ 项目研究论文全文

附件：□ 论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）

□ 数据光盘或软盘（只限计算机学科）

总计： 件。

说明：申报材料均可为复印件。

镇区大赛

组织机构

审查及

推荐意见

同意上报参加 年中山市青少年科技创新大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。

盖章

负责人签名： 年 月 日

市级大赛

评审机构

意见

该项目在 年中山市青少年科技创新大赛上被评为优秀项目 等奖。

评委会负责人签名： 大赛组织机构盖章

组织机构负责人签名： 年 月 日